Modelo de laudo médico: vantagens da padronização e exemplos
Um modelo de laudo médico padrão pode ser uma solução para otimizar o atendimento na sua clínica ou consultório. O documento, um dos mais importantes na medicina, tem um papel importante para um diagnóstico preciso e assertivo.
Logo, a padronização dos laudos médicos representa uma vantagem em aspectos gerenciais e assistenciais.
Neste artigo, vamos mostrar como criar um modelo de laudo médico eficiente, destacando as principais vantagens que essa padronização traz para a prática clínica. Além disso, apresentaremos as principais informações sobre o documento.
Continue lendo e confira em detalhes:
- O que é laudo médico?
- Como é um laudo medico?
- Tipos de laudos médicos
- Por que criar um modelo de laudo médico?
- Como elaborar um modelo de laudo médico
- Elaboração de laudos médico via telemedicina
- Como funciona a emissão de laudos a distância na Mais Laudo?
- Exemplos de laudos médicos
- FAQ: dúvidas frequentes
- Considerações finais
O que é laudo médico?
Antes das dicas de como criar um modelo de laudo médico assertivo para sua clínica é importante explicar o conceito do documento.
Um laudo médico é basicamente o resultado de um exame, redigido por um médico especialista. Este por sua vez fará uma avaliação do exame e indicará se houve alguma alteração nos resultados, indicando o diagnóstico do paciente.
É importante ressaltar que, de acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), todo laudo médico deve ser elaborado e assinado por um médico especialista na área do exame. Por exemplo, um eletrocardiograma deverá ser laudado necessariamente por um cardiologista, assim como um eletroencefalograma deverá ser laudo necessariamente por um neurologista.
Como é um laudo medico?
Um laudo médico deve ser, acima de tudo, um documento claro, objetivo e conclusivo. Ele não deve dar margens a interpretações ambíguas, pois serve como base para a tomada de decisão terapêutica. Visualmente e estruturalmente, ele se divide em três partes fundamentais:
- Cabeçalho identificador: Onde constam os dados do paciente, do médico solicitante e da instituição de saúde. É o que garante a rastreabilidade do documento;
- Corpo do laudo: Aqui o médico especialista detalha tecnicamente o que foi observado no exame. É a parte descritiva e técnica;
- Conclusão ou impressão diagnóstica: É o fechamento do raciocínio clínico. O médico resume os achados e aponta o diagnóstico ou a ausência de alterações.
Tipos de laudos médicos
O laudo médico pode ser utilizado para diferentes contextos. Veja a seguir os principais tipos de laudos médicos e suas aplicações mais comuns.
- Laudo clínico: É o formato mais utilizado na prática médica. É ele que registra a avaliação do profissional de saúde sobre o estado clínico do paciente, com base na anamnese, exames e histórico médico;
- Laudo pericial: O laudo pericial médico tem finalidade legal e é utilizado em processos judiciais, administrativos ou previdenciários, como ações trabalhistas, pedidos de benefícios no INSS ou disputas cíveis. Em geral, esse tipo de laudo deve responder a quesitos específicos definidos judicialmente e deve avaliar a capacidade laboral, existência de doença ou sequelas.
- Laudo de incapacidade temporária ou permanente: O laudo de incapacidade tem como objetivo avaliar se o paciente está parcial ou totalmente incapaz de exercer suas atividades de trabalho, seja de forma temporária ou definitiva;
- Laudo ocupacional: O laudo médico ocupacional está relacionado à saúde do trabalhador, ou seja, ele avalia a relação entre a saúde do colaborador e suas atividades profissionais. Esse tipo de laudo é solicitado para empresas que atuam no regime CLT durante a admissão, demissão, retorno ao trabalho e também de forma periódica em todos os funcionários;
- Laudo para PCD e inclusão social: O laudo médico para PCD é utilizado para comprovar deficiência física, sensorial, intelectual ou múltipla, permitindo o acesso a direitos legais e políticas de inclusão.
Por que criar um modelo de laudo médico?
A emissão de laudos médicos é uma das principais atividades de clínicas e consultórios que realizam exames. Logo, a padronização destes documentos contribui para otimizar esse procedimento e agilizar o atendimento médico.
Além disso, um documento padrão contribui para que sua instituição seja capaz de transmitir mais profissionalismo, qualidade e segurança aos pacientes.
Outra vantagem da criação de um modelo de laudo médico é que, dessa forma, as informações contidas no documento será facilmente compreendidas por qualquer pessoa.
Afinal, o modelo será desenvolvido de forma que nenhuma informação importante fique de fora, o tornando mais assertivo e objetivo.
Adotar um modelo padronizado também facilita a integração com sistemas de prontuários eletrônicos (PEP), garantindo que os laudos sejam armazenados de forma segura e acessível tanto para médicos quanto para pacientes, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Como elaborar um modelo de laudo médico?
O laudo médico será usado para formalizar e compartilhar os resultados de um exame. Logo, quando for elaborar um modelo de laudo médico é importante que seja desenvolvido um documento completo e assertivo.
Listamos alguns itens importantes que deve conter em um laudo médico. São eles:
- Nome do paciente;
- Local onde o exame foi feito;
- Dados do médico solicitante;
- Data do exame;
- Diagnóstico do paciente, com o código internacional da doença (CID-10);
- Resultados de exames complementares;
- Evolução clínica do quadro;
- Conduta terapêutica: medicações e tratamento utilizados;
- Consequências à saúde do paciente;
- Tempo estimado de repouso para a recuperação do paciente.
Importante ressaltarmos que grande parte das informações citadas acima são mais comuns em laudos médicos clínicos. Já para os laudos ocupacionais não haverá a necessidade da presença de determinadas informações.
Elaboração de laudos médico via telemedicina
A telemedicina, mais precisamente o serviço de laudos à distância, também conhecido como telelaudo, representa um grande avanço em competitividade para as instituições de saúde. Com a alta demanda de exames, muitas clínicas apresentavam dificuldades para elaborar os laudos médicos em tempo hábil.
Além disso, os custos de contar com uma equipe de médicos de diversas especialidades na clínica para elaboração dos laudos são muito altos. Portanto, os laudos online surgem como grande solução.
Dessa forma, você terceiriza a elaboração dos laudos para uma empresa de telemedicina, como a Mais Laudo, por exemplo. Esta fica responsável por repassar o exame para o especialista da área fazer a sua avaliação profissional.
Como funciona a emissão de laudos a distância na Mais Laudo?
No primeiro momento, deve-se anexar o exame requerido no software da Mais Laudo. Em seguida há atuação de um profissional especializado na área do exame em questão. Este, por sua vez, irá realizar as devidas avaliações à distância das informações presentes no exame.
Feita essa análise, o médico irá elaborar o laudo à distância, onde irá constar o diagnóstico e todas as informações citadas anteriormente.
O laudo médico então é disponibilizado na plataforma em até 12 horas. Em casos de urgência, conseguimos que essa emissão seja feita em menos até de uma hora. O documento pode ser acessado por qualquer profissional que contenha o acesso a plataforma.
O documento segue o mesmo padrão de segurança dos laudos tradicionais, seguindo todas as exigências do Ministério da Saúde e o Conselho Federal de Medicina.
Adicionalmente, a Lei 13.989/2020, que regulamenta a telemedicina no Brasil, reforça a legalidade da emissão de laudos a distância, especialmente em situações de emergência ou em locais onde o acesso a especialistas é limitado.
– Leia também: Central de laudos a distância: o que é, como funciona e exames atendidos
Exemplos de laudo médico
Veja abaixo dois exemplos de exames laudados na nossa plataforma:
FAQ: dúvidas frequentes
Reunimos aqui as principais dúvidas sober o documento. Confira!
Um laudo médico é o resultado de um exame, redigido por um médico especialista, que realiza a avaliação técnica dos achados e indica se houve alguma alteração nos resultados, apontando o diagnóstico do paciente.
Um laudo médico deve ser claro, objetivo e conclusivo, sem margem para interpretações ambíguas. Estruturalmente, divide-se em três partes: cabeçalho identificador (com dados do paciente, médico solicitante e instituição), corpo do laudo (descrição técnica do que foi observado no exame) e conclusão ou impressão diagnóstica (resumo dos achados e indicação do diagnóstico ou ausência de alterações).
CID é o Código Internacional de Doenças (CID-10), utilizado para identificar de forma padronizada o diagnóstico do paciente.
HD significa Hipótese Diagnóstica, termo utilizado para indicar uma suspeita clínica baseada nos achados e na avaliação médica, antes da confirmação definitiva do diagnóstico.
Laudo médico circunstanciado é um documento mais detalhado, no qual o médico descreve de forma minuciosa a condição clínica do paciente, histórico, exames realizados, evolução e conclusões, geralmente utilizado para fins legais, administrativos ou previdenciários.
Não. O laudo médico é um documento técnico e conclusivo sobre um exame ou diagnóstico específico, enquanto o relatório médico costuma descrever o histórico clínico, evolução do quadro e condutas adotadas, podendo ser mais descritivo do que conclusivo.
Não. O laudo médico apresenta análise técnica detalhada e conclusão diagnóstica, enquanto o atestado médico tem a finalidade principal de declarar uma condição de saúde ou justificar afastamento, sendo geralmente mais simples e objetivo.
Não existe melhor ou pior, pois cada documento tem finalidade diferente. O laudo é indicado quando há necessidade de análise técnica detalhada e diagnóstico formal, enquanto o atestado é utilizado para justificar situações específicas, como afastamento do trabalho.
O laudo médico deve ser elaborado e assinado por médico especialista na área do exame realizado, conforme determina o Conselho Federal de Medicina. Por exemplo, eletrocardiograma deve ser laudado por cardiologista e eletroencefalograma por neurologista.
O laudo é emitido após a análise do exame pelo médico especialista. No caso de emissão à distância, ele pode ser disponibilizado em poucas horas.
Em geral, médicos não podem cobrar separadamente pela emissão de laudos, pois o documento faz parte do ato médico e do atendimento regular, sendo um direito do paciente.
Não há uma regra fixa na lei ou no Conselho Federal de Medicina, mas para efeitos práticos e administrativos muitos órgãos e instituições aceitam laudos com até 3 meses de emissão como válidos para análise.
Se o laudo médico estiver errado, junte exames/provas do erro e peça a correção diretamente ao médico ou ao serviço que emitiu, de preferência por escrito.
Considerações finais
O modelo de laudo médico, quando elaborado à distância, contribui para a sua instituição médica de diversas formas. Destacamos alguns dos principais benefícios:
- Redução de custos;
- Aumento da produtividade da equipe;
- Atendimento mais ágil;
- Armazenamento virtual;
Portanto, a telemedicina chega para otimizar e simplificar a rotina na área da saúde. Porém, ainda tem quem desconfia do serviço, principalmente em relação à segurança, que é colocada em jogo.
Mas não é preciso se preocupar. Na Mais Laudo todos os laudos online seguem recomendações de segurança requeridas pela legislação dessa área – Resolução RDC/ANVISA n.º 302 e Resolução n.º 1.821 do Conselho Federal de Medicina.
Além disso, todos os profissionais designados para elaborar os laudos médicos contam com assinatura digital que garante a segurança e autenticidade dos documentos digitais.
Pelo serviço de validação de assinaturas eletrônicas do governo é possível verificar a veracidade de todas as assinaturas digitais. Basta anexar a assinatura no site e validar se ela está de acordo com os padrões do ICP-Brasil, entidade que regula o uso da certificação digital no Brasil, garantindo aos documentos digitais a mesma validade jurídica dos documentos autenticados em cartório.
– Leia também: Assinatura digital para médicos: como e por que obter?
A equipe Mais Laudo é dedicada a explorar e compartilhar conhecimentos especializados sobre saúde, telemedicina e laudos médicos à distância. Com compromisso com a inovação e a pesquisa, produzimos conteúdos informativos e atualizados para auxiliar profissionais da saúde na adaptação às novas tecnologias, garantindo insights sobre eficiência, regulamentação e boas práticas no setor.
