Ficha de anamnese médica: quais dados do paciente são indispensáveis?

A ficha de anamnese médica é um instrumento fundamental no diagnóstico e tratamento de pacientes, servindo como uma ponte entre o profissional de saúde e as informações vitais do indivíduo. 

Descubra neste artigo as informações mais relevantes sobre o tema. Continue a leitura e confira:

• O que é ficha de anamnese médica?
• Quais são os tipos de ficha de anamnese médica?
• Quem pode fazer a ficha de anamnese?
• Quais itens devem constar em uma anamnese?

O que é ficha de anamnese médica?

A ficha de anamnese médica é um documento utilizado por profissionais de saúde para coletar informações sobre o histórico médico e pessoal de um paciente. Ela é usada como parte da avaliação inicial do paciente antes do início de qualquer tratamento ou procedimento médico. 

A ficha de anamnese inclui questões detalhadas sobre a saúde geral do paciente, histórico de doenças na família, medicamentos que está tomando, alergias, hábitos de vida (como alimentação, atividade física, uso de álcool e tabaco), entre outros aspectos relevantes para a saúde.

Este documento é fundamental para que o profissional de saúde possa entender melhor o contexto de saúde do paciente, identificar possíveis riscos, predisposições genéticas para certas condições, e planejar o tratamento mais adequado. 

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Quais são os tipos de ficha de anamnese médica?

Existem vários tipos de fichas de anamnese, cada uma adaptada às necessidades específicas de diferentes áreas da saúde e objetivos de tratamento. Os principais tipos incluem:

• Anamnese Clínica Geral: Utilizada em consultas médicas gerais para obter um panorama amplo da saúde do paciente. Inclui perguntas sobre histórico de saúde, estilo de vida, e condições atuais;

• Anamnese Pediátrica: Especificamente projetada para crianças, leva em consideração fatores como o desenvolvimento infantil, a vacinação, a alimentação, e o ambiente familiar e escolar;
• Anamnese Psicológica: Usada por psicólogos para entender melhor o estado emocional e psicológico do paciente, histórico de saúde mental, e questões familiares ou sociais relevantes;

• Anamnese Odontológica: Específica para odontologia, inclui perguntas sobre histórico dental, hábitos de higiene bucal, e problemas odontológicos anteriores;
• Anamnese Fisioterapêutica: Focada em pacientes que necessitam de fisioterapia, essa ficha coleta informações sobre a condição física, histórico de lesões, dor, e capacidade de movimento;
• Anamnese Nutricional: Para nutricionistas, inclui detalhes sobre a dieta do paciente, hábitos alimentares, histórico de perda ou ganho de peso, e metas de saúde relacionadas à alimentação.


Cada tipo de ficha de anamnese é projetado para coletar informações específicas que ajudam os profissionais a entender as necessidades únicas de seus pacientes e planejar o tratamento ou intervenção mais adequada. 

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Quem pode fazer a ficha de anamnese?

A ficha de anamnese é tipicamente realizada por médicos e profissionais de saúde qualificados que estão diretamente envolvidos no diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes. 

Isso inclui médicos de diversas especialidades, clínicos gerais, pediatras, cardiologistas, ginecologistas, e qualquer outro especialista médico que necessite avaliar o histórico de saúde de seus pacientes para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento eficaz.


Em muitos contextos clínicos e hospitalares, enfermeiros também estão envolvidos na coleta de informações de anamnese como parte do processo de avaliação do paciente. 

É importante ressaltar que a coleta de informações de anamnese médica deve sempre ser realizada por profissionais capacitados e autorizados, seguindo as normas éticas e legais para a proteção da privacidade e da confidencialidade do paciente. 

Quais itens devem constar em uma anamnese?

A Resolução 2056/2013 diz que a anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios. O documento elenca ainda quais são os itens obrigatórios nesse tipo de documento. Veja: 

1. Identificação do paciente

Deve constar informações básicas sobre o paciente, como: 

• Nome; 

• Idade; 

• Data de nascimento; 

• Filiação;

• Estado civil;

• Raça; 

• Sexo; 

• Religião;

• Profissão;
• Naturalidade; 

• Endereço;

• Telefone.


2. Queixa principal

Nesta seção, o médico deve descrever detalhadamente qual foi o principal motivo que levou o paciente à consulta. 

3. História da doença atual

Aqui o profissional deve buscar informações a respeito do quadro que levou o paciente a procurá-lo. Logo, seu principal objetivo é ajudar o profissional a entender com precisão quais são os sintomas apresentados. 

São questionamentos importantes a serem realizados: 

• Identificação do início do adoecimento; 

• Quais são os sinais e sintomas apresentados;

• Tempo de duração; 

• Forma de evolução do quadro;

• Consequências percebidas;

• Identificação de possíveis tratamentos, exames e internações realizadas previamente.


É interessante que essas informações sejam organizadas de acordo com uma ordem temporal, ou seja, do sintoma mais antigo até o mais recente. Assim, fica mais claro a visualização da evolução do quadro. 

4. História familiar

Uma anamnese completa deve conter informações sobre o histórico médico familiar do paciente que podem ser úteis para seu diagnóstico. Portanto, o profissional deve realizar perguntas como: 

• Presença de doenças na família;

• Estado de saúde dos pais; se falecidos, a idade e a causa; 

• Quantos filhos na prole;

• Existência de doença mental na família.


5. História pessoal

Essa etapa serve para contextualização do quadro do paciente, de modo a identificar informações que a princípio não tenham ligação direta com seu estado de saúde.

Listamos abaixo alguns dados importantes do histórico do paciente que devem constar em uma anamnese médica: 

• Dados sobre doenças prévias, relacionadas ou não ao atual adoecimento; 

• Hospitalizações e cirurgias realizadas; 

• Informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe durante a gestação;

• Relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade;

• Puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa;

• Tabagismo, uso de tóxicos, entre outros fatores de risco; 

• Hábitos alimentares;

• Uso de medicamentos.


É muito importante também que o médico realize perguntas para entendimento dos fatores de natureza psíquica e social a respeito do paciente. Assim, é possível identificar se há algo psicológico influenciando no surgimento dos sintomas. 

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6. Hipótese Diagnóstica

Ao final do atendimento, o médico deve avaliar os dados obtidos e dar uma hipótese diagnóstica, pautada em sua experiência clínica. Contudo, é importante ressaltar ao paciente que um diagnóstico preciso só poderá ser feito após a realização dos exames. 

E aí, gostou das dicas? Aproveite e leia nosso texto sobre como a Mais Laudo pode ajudar a acelerar e qualificar o atendimento médico oferecido em sua clínica médica.