Dicas de como elaborar um laudo médico completo e eficiente

O laudo médico é um dos documentos mais importantes para a medicina. Por isso, é importante que os profissionais da saúde prezem pela elaboração de um laudo completo e padronizado que contribua para diagnósticos mais assertivos e ágeis.

Ou seja, os médicos devem seguir uma série de requisitos durante a elaboração do laudo médico. Dessa forma, o documento terá melhor compreensão por qualquer profissional da saúde que for necessário se envolver no quadro do paciente.

Você sabe quais são os itens essenciais que devem constar neste documento? Como funciona esse processo de elaboração? No texto a seguir vamos trazer as principais informações sobre o assunto, além de apresentar dicas para otimizar a sua emissão.

Importância do prontuário do paciente na elaboração do laudo médico

O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, no qual devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes. Atesta também o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também o documento repositário do segredo médico do paciente.

Este é o documento principal que será usado como guia pelo médico na elaboração do laudo. Por isso, é de suma importância que as informações presentes no prontuário estejam rigorosamente atualizadas, para que seja elaborado um laudo médico preciso da situação do paciente.

Portanto, para que o documento esteja completo é importante que ele contenha os seguintes itens:

• Ficha clínica com as seções: identificação, anamnese (queixas, antecedentes, história mórbida pregressa e história da doença atual), exame físico, hipótese(s) diagnóstica(s) e plano terapêutico;
• Exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultra-sonográficos, etc.;
• Folha de evolução clínica;
• Folha de pedido de parecer, que também podem ser feitos na folha de prescrição e respondidos na de evolução clínica;
• Folha de prescrição médica, que no prontuário em uso está logo após o quadro TPR (temperatura, pulso, respiração), podendo conter relatório de enfermagem ou este ser feito em folha separada;
• Quadro TPR (temperatura – pulso – respiração): é a primeira folha do prontuário quando em uso;
• Resumo de alta / óbito.

Fonte: Informações retiradas do Portal do Conselho Federal de Medicina

O que não pode faltar em um laudo médico?

O laudo médico será usado para formalizar e compartilhar os resultados de um exame. Uma exigência do Conselho Federal de Medicina (CFM) é que o documento seja assinado apenas por profissionais habilitados na área do exame. Por exemplo, se for um exame de eletrocardiograma, logo deve ser assinado por um cardiologista.

Para a elaboração de um laudo médico completo e eficiente, é importante que o profissional se atente a alguns passos importantes na elaboração. São eles:

• Nome do paciente
• Local onde o exame foi feito
• Dados do médico solicitante
• Data do exame
• Diagnóstico do paciente, com o código internacional da doença (CID-10)
• Resultados de exames complementares
• Evolução clínica do quadro
• Conduta terapêutica: medicações e tratamento utilizados
• Consequências à saúde do paciente
• Tempo estimado de repouso para a recuperação do paciente.

Importante ressaltarmos que grande parte das informações citadas acima são mais comuns em laudos médicos clínicos. Já para os laudos ocupacionais não haverá a necessidade da presença de determinadas informações.

A telemedicina como aliada na emissão de laudos

A telemedicina é uma prática que vem se popularizando cada vez mais na área da saúde. Os benefícios para a rotina médica são inúmeros, contribuindo para que a troca de informações aconteça de forma muito mais ágil e segura.

Neste cenário, a emissão de laudos médicos passa por modificações com a possibilidade de terceirização desse serviço. Ou seja, os laudos são elaborados a distância de forma informatizada e segura.

Essa solução veio para auxiliar em uma das principais dores das instituições de saúde, que tinham que lidar com a alta demanda de laudos e muitas vezes apresentavam carência de profissionais aptos para atender essa necessidade.

Com essa opção, e emissão de laudos médicos é otimizada, beneficiando o paciente que pode iniciar o tratamento rapidamente.

Veja também: 9 dicas para fazer bons laudos médicos

Como funciona o processo de emissão de laudos a distância na Mais Laudo?

No primeiro momento, deve-se anexar o exame requerido no software da Mais Laudo. Em seguida há atuação de um profissional especializado na área do exame em questão. Este, por sua vez, irá realizar as devidas avaliações à distância das informações presentes no exame.

Feita essa análise, o médico irá elaborar o laudo a distância, onde irá constar o diagnóstico e todas as informações citadas anteriormente.

O laudo médico então é disponibilizado na plataforma em até 12 horas, em casos de urgência, conseguimos que essa emissão seja feita em menos até de uma hora. O documento pode ser acessado por qualquer profissional que contenha o acesso a plataforma.

O documento segue o mesmo padrão de segurança dos laudos tradicionais, seguindo todas as exigências do Ministério da Saúde e o Conselho Federal de Medicina.