Histórico do paciente: entenda a importância desse registro

O histórico do paciente é um dos documentos mais importantes para o atendimento médico. Por isso, é fundamental que as instituições de saúde tenham protocolos quanto a elaboração desses registros, de modo a garantir uma maior qualificação nos serviços prestados. 

No texto a seguir vamos apresentar as principais informações sobre o histórico médico: como deve ser feito, sua importância para o atendimento e como otimizar esse processo. Confira! 

O que é o histórico do paciente? 

Também conhecido como histórico médico, o registro é um levantamento de todas as informações relevantes sobre a saúde do paciente. Ou seja, são dados que vão contribuir para uma melhor análise do quadro clínico do indivíduo. 

Neste registro devem estar discriminados informações como: dados sobre a pessoa, histórico de doenças, consultas prévias, presença de doenças familiares etc. 

O histórico do paciente será usado como guia pelo médico durante toda a assistência prestada. Por isso, é muito importante que o documento seja o mais minucioso possível, de forma a oferecer um maior embasamento para que seja sugerido um tratamento assertivo. 

Como elaborar um histórico do paciente? 

A elaboração do histórico do paciente, também comumente chamado de prontuário médico, é definida pela resolução CFM nº 1.638/2002:

“Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações,  sinais  e  imagens  registradas,  geradas  a  partir  de  fatos, acontecimentos  e situações  sobre  a  saúde  do  paciente  e  a  assistência  a  ele  prestada,  de  caráter  legal, sigiloso e   científico,   que   possibilita   a  comunicação   entre   membros   da   equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Ainda segundo a resolução elaborada pelo Conselho Federal de Medicina, o histórico médico do paciente deve constar obrigatoriamente os seguintes itens: 

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano  com  quatro  dígitos),  sexo,  nome  da  mãe,  naturalidade  (indicando  o município  e  o  estado  de  nascimento),  endereço  completo  (nome  da  via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); 
• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; 
• Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico; 
• Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM; 
• Nos  casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. 

Importância do histórico médico do paciente

O histórico do paciente é uma forma de otimizar o atendimento médico. Afinal, com o registro clínico do indivíduo, o profissional terá uma visão muito mais embasada da situação, e poderá indicar os próximos passos com maior assertividade. 

As informações históricas contidas no prontuário serão usadas para que se faça uma investigação do atual quadro do paciente. Ou seja, seus hábitos, doenças prévias, exames, histórico familiar, tudo isso será usado como guia para a definição do diagnóstico e tratamento.

Na ausência de um histórico do paciente, o profissional ainda terá que passar por todo o processo de colher essas informações. Isso vai demandar tempo, o que pode atrasar o início do tratamento do paciente, e consequentemente adiar sua pronta recuperação. 

Listamos alguns dos principais benefícios do histórico do paciente para o atendimento em saúde. Confira: 

• Simplifica e agiliza o atendimento médico.
• Evita que sejam solicitados exames desnecessários ou já realizados anteriormente.
• Diagnósticos mais ágeis e mais assertivos.
• Aumento de produtividade na equipe.
• Ajuda na prevenção e antecipação de doenças. 

Como otimizar a elaboração do histórico? 

A tecnologia é uma grande aliada da área da saúde quando o assunto é otimização. Seus recursos contribuem para a simplificação e desburocratização da rotina médica. E uma das funcionalidades mais disseminadas no segmento é a digitalização do histórico médico do paciente. 

Com o histórico online, o acesso às informações torna-se muito mais ágil, além de poder ser acessado de qualquer lugar. 

Outra vantagem deste recurso é a maior possibilidade de troca de experiências entre profissionais em prol de um melhor diagnóstico. Ou seja, os dados podem ser compartilhados mais facilmente com outros profissionais, que podem contribuir com suas expertises para que seja definido um diagnóstico e tratamento mais assertivos. 

Listamos alguns dos principais benefícios da implementação do prontuário médico por meio de um sistema eletrônica. Olha só: 

• Segurança das informações: o prontuário manual apresenta riscos como a perda de dados do paciente, logo, o uso do prontuário eletrônico é uma forma de tornar o processo mais seguro.
• Armazenamento de informações relevantes.
• Diminuição de erros de registro.
• Atendimento mais qualificado.
• Redução do espaço físico.
• Integração das informações clínicas.

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