Lesões e doenças preexistentes: como elas afetam seu plano de saúde?

por maislaudo / Há 2 anos

Muitos detalhes podem afetar a contratação de um plano de saúde, como o caso de lesões e doenças preexistentes. Ao mesmo tempo, as pessoas ficam receosas sobre seus direitos e a forma como serão tratados pelas operadoras.

Do ponto de vista médico, conhecer um problema prévio pode ser determinante para a emissão de um laudo, uma vez que pode alterar toda a relação entre as seguradoras de saúde e os pacientes. Neste texto explicaremos brevemente o que são doenças preexistentes e qual é a influência delas na contratação de um plano de saúde. Confira!

O que são lesões e doenças preexistentes?

Primeiramente, é importante esclarecer que do ponto de vista médico, o termo lesões e doenças preexistentes não é aceito. Isso porque não é possível prever quando uma doença vai surgir. Essa expressão só é de fato usada pelas operadoras e tem sido aceita para efeitos legais.

Segundo a lei, trata-se de qualquer problema de saúde que a pessoa tenha ciência no momento da contratação de um plano. Por meio do preenchimento de um formulário, a empresa solicita que o cliente informe condições preexistentes, como diabetes, hipertensão, tumores, entre outros.

No entanto, caso não tenha conhecimento no ato da contratação, a pessoa não é obrigada a declarar uma doença. O ônus da prova de preexistência deve ser da operadora, segundo o Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, a empresa deveria solicitar um check-up antes de aceitar o novo contrato. Da mesma forma, constitui fraude não declarar o problema para a operadora. Ou seja, ambas as partes precisam se proteger de qualquer implicação legal.

Quais restrições elas geram na cobertura dos planos?

As operadoras de plano de saúde não podem negar a adesão por portadores de lesões e doenças preexistentes. Porém, elas podem adotar o modelo de Cobertura Parcial Temporária (CPT), em acréscimo as restrições habituais dos diferentes tipos de planos:

  • em planos individuais ou familiares, pode haver carência e CPT;

  • em planos coletivos privados, com menos de 50 pessoas, pode haver carência e CPT;

  • em planos coletivos privados, com mais de 50 pessoas, pode haver carência, mas não CPT;

  • em planos coletivos empresariais, com menos de 50 pessoas, pode haver carência e CPT;

  • em planos coletivos empresariais, com mais de 50 pessoas, não pode haver carência nem CPT.

O que é o agravo e quando contratá-lo?

No momento do contrato o beneficiário pode escolher pagar um agravo para evitar a CPT. Nesse caso, ele paga uma mensalidade bem superior à normal, garantindo uma cobertura total pelo período que duraria a cobertura parcial (24 meses). Se o agravo não for utilizado nesse tempo, fica proibida a exclusão devido a doenças preexistentes.

De qualquer forma, é bom que consumidores, profissionais e gestores de saúde estejam sempre atentos às questões legais e aos direitos relativos aos planos de saúde. A presença de lesões e doenças preexistentes é apenas um dos pontos polêmicos desse tipo de contrato.

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