Diretriz ECG: Confira as principais orientações da SBC para o exame
O exame de eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta essencial na cardiologia, utilizada para avaliar a condição cardíaca do paciente de maneira simples, barata e não invasiva. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) atualizou suas diretrizes para o ECG, incorporando novos conhecimentos e avanços tecnológicos. Este artigo apresenta as principais orientações dessa nova diretriz.
Importância e Indicação do ECG
A revisão das diretrizes de eletrocardiografia se deve aos avanços no entendimento de diversas doenças, com repercussões importantes no traçado eletrocardiográfico.
O ECG pode identificar situações de risco de morte súbita e, portanto, é fundamental para a avaliação inicial de qualquer paciente. As diretrizes sugerem que todas as pessoas realizem um ECG ao menos uma vez na vida, repetindo-o conforme necessidade clínica.
Para indivíduos assintomáticos, a realização do ECG é indicada como classe IIb, enquanto para aqueles com hipertensão ou diabetes, a indicação sobe para classe IIa.
1. Normatização para Análise e Emissão do Laudo Eletrocardiográfico
A diretriz destaca três características fundamentais para a correta interpretação eletrocardiográfica: idade, biotipo e sexo.
Idade
As características do ECG variam com a idade, sendo mais rápidas em recém-nascidos e lactentes. Nos idosos, é comum observar ondas T negativas em V1 e, às vezes, em V2.
Biotipo
Indivíduos longilíneos tendem a ter o coração verticalizado, enquanto os brevilíneos apresentam um coração horizontalizado. Essas diferenças influenciam a orientação dos eixos eletrocardiográficos.
Sexo
Em adultos do sexo feminino, é comum observar ondas T negativas em precordiais direitas, além de QTc mais prolongados em comparação aos homens e crianças.
O Laudo Eletrocardiográfico
A emissão do laudo eletrocardiográfico deve seguir uma estrutura específica, dividida em laudo descritivo, conclusivo, automatizado e via internet.
Laudo Descritivo
Inclui a análise do ritmo e frequência cardíaca, duração e morfologia das ondas P, PR, QRS e T, além da repolarização ventricular e descrição de quaisquer alterações no ST-T, QT e U.
Laudo Conclusivo
Deve sintetizar os diagnósticos listados nas diretrizes, podendo utilizar abreviaturas após a denominação completa dos diagnósticos.
Laudo Automatizado
Embora a tecnologia tenha aprimorado a acurácia das medidas automáticas, a revisão médica é imprescindível, pois o laudo é um ato médico. O uso exclusivo de laudos automáticos sem revisão não é recomendado.
Laudo Via Internet
Os sistemas de Tele-ECG permitem a transmissão dos exames para centros de referência, seguindo diretrizes nacionais e internacionais. A telecardiologia oferece diversos benefícios, como pré-atendimento no local de origem do paciente, redução de custos, triagem mais rápida por especialistas, e acesso a programas educacionais de qualificação.
2. Avaliação da Qualidade Técnica do Traçado
A calibração do eletrocardiógrafo é essencial para garantir a precisão do exame. A troca correta dos eletrodos também é fundamental, e qualquer troca incorreta pode levar a interpretações errôneas. Outros fatores que podem interferir na qualidade do traçado incluem tremores musculares, frio, febre, agitação psicomotora, e interferências elétricas e eletromagnéticas.
3. Análise do Ritmo Cardíaco
A definição do ritmo sinusal, presença de arritmias cardíacas e outras alterações são aspectos críticos da análise do ritmo cardíaco. A identificação precisa de arritmias supraventriculares e ventriculares é fundamental para o diagnóstico e tratamento adequados.
4. Condução Atrioventricular
A condução atrioventricular (AV) é avaliada pelo intervalo PR, que mede a ativação atrial e o retardo na junção AV, normalmente de 120 a 200 ms. Atrasos na condução podem ocorrer no nó AV ou no sistema His-Purkinje, resultando em bloqueios de diferentes graus, como primeiro grau (PR > 200 ms), segundo grau tipo I (Mobitz I, com aumento progressivo do PR até bloqueio), tipo II (Mobitz II, com PR fixo e bloqueio súbito) e bloqueio total (sem relação entre P e QRS).
A pré-excitação ventricular, como na síndrome de Wolff-Parkinson-White, apresenta PR curto, onda delta e QRS alargado, podendo causar taquicardia. A identificação correta desses padrões é importante para o diagnóstico e manejo adequados.
5. Análise da Ativação Ventricular
A ativação ventricular normal é caracterizada por um complexo QRS com duração inferior a 120 ms e amplitude adequada nas derivações do plano frontal e precordiais, com eixo elétrico normal entre -30° e +90°.
A transição de rS em V1 para qR em V6 indica uma ativação ventricular saudável. As arritmias ventriculares, como extrassístoles, ritmos de escape, taquicardias e fibrilação ventricular, representam alterações importantes na formação e condução do impulso elétrico, muitas vezes refletidas por um QRS alargado.
A correta identificação dessas arritmias, incluindo a diferenciação entre taquicardias supraventriculares com aberrância e taquicardias ventriculares, é fundamental para um manejo clínico adequado.
Leia também: Eixo cardíaco no ECG: como identificar e fazer o cálculo?
6. Sobrecargas das Câmaras Cardíacas
A sobrecarga das câmaras cardíacas é uma condição importante no diagnóstico eletrocardiográfico, abrangendo a sobrecarga atrial esquerda, identificada pelo aumento da duração da onda P e índice de Morris; sobrecarga atrial direita, caracterizada por uma onda P apiculada; e sobrecarga biatrial, combinando critérios das duas anteriores.
A sobrecarga ventricular esquerda pode ser avaliada por diversos critérios, como os de Romhilt-Estes e Sokolow Lyon, enquanto a sobrecarga ventricular direita é marcada por um eixo elétrico de QRS desviado à direita e morfologias específicas como qR em V1. Alterações de repolarização ventricular e critérios diferenciados, como o de Cornell e Peguero-Lo Presti, são essenciais para um diagnóstico preciso, especialmente na presença de repolarização alterada e outros sinais eletrocardiográficos indicativos de sobrecarga biventricular.
7. Análise dos Bloqueios (Retardo, Atraso de Condução) Intraventriculares
Os bloqueios intraventriculares, conhecidos como atrasos na condução elétrica dentro dos ventrículos, resultam em alterações na forma e duração do complexo QRS no eletrocardiograma. Esses bloqueios podem ser fixos ou intermitentes, causados por alterações estruturais no sistema de condução His-Purkinje ou no miocárdio ventricular, bem como por fatores funcionais.
O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) é identificado por um QRS alargado com duração igual ou superior a 120 ms, ausência de onda “q” em D1, aVL, V5 e V6, e presença de ondas R alargadas com entalhes em D1, aVL, V5 e V6.
O bloqueio do ramo direito (BRD) apresenta um QRS alargado com duração igual ou superior a 120 ms, ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6, e um padrão rSR’ em V1. Os bloqueios divisionais, como o bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDAS) e o bloqueio divisional posteroinferior esquerdo (BDPI), envolvem desvios específicos do eixo elétrico e padrões de ondas QRS característicos, sendo essenciais para o diagnóstico de condições subjacentes e para a diferenciação de outras anomalias cardíacas.
8. Análise do ECG nas Coronariopatias
A análise do ECG é essencial nas coronariopatias, mesmo que um ECG normal não exclua eventos coronários. A isquemia é indicada por ondas T apiculadas na fase hiperaguda, T positivas na isquemia subendocárdica e T negativas na subepicárdica. Lesões subepicárdicas apresentam elevação do segmento ST, e subendocárdicas mostram depressão do ST.
Áreas eletricamente inativas são identificadas por ondas Q patológicas em derivações contíguas. Infartos especiais, como do ventrículo direito e atrial, têm elevações características no segmento ST e desnivelamentos do PR.
É importante diferenciar isquemia subepicárdica de repolarização ventricular secundária e reconhecer infarto agudo do miocárdio, especialmente com bloqueios de ramo, usando critérios como os de Sgarbossa.
9. Análise da Repolarização Ventricular
A análise da repolarização ventricular é complexa, importante para estratificação de risco de eventos arrítmicos e morte súbita. O período entre o final do QRS e o final da onda T/U deve ser analisado, incluindo o ponto J, segmento ST, ondas T e U, e intervalo QT/QTc.
O ponto J, no final do QRS, é usado para diagnosticar desníveis do segmento ST. O segmento ST deve ser nivelado em relação à linha de base. A onda T é assimétrica e positiva na maioria das derivações. A onda U, menor, é visível em frequências cardíacas baixas. O intervalo QT representa a duração total da atividade elétrica ventricular, corrigido pelo QTc para variações de frequência cardíaca.
Valores normais são de até 450 ms para homens e 470 ms para mulheres. Variantes como a repolarização precoce, caracterizada por entalhe no final do QRS, podem ser benignas ou associadas a maior risco de taquiarritmias ventriculares. Alterações significativas na polaridade, duração e morfologia dos fenômenos elétricos são consideradas alterações da repolarização ventricular.
10. O ECG nas Canalopatias e Demais Alterações Genéticas
O aprimoramento das técnicas de mapeamento genético possibilitou um melhor entendimento de doenças potencialmente fatais com padrões eletrocardiográficos característicos, como as canalopatias e cardiomiopatias. As canalopatias, como a síndrome do QT longo congênito, QT curto, síndrome de Brugada e taquicardia catecolaminérgica, apresentam achados específicos no ECG e estão associadas a mutações genéticas.
A cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito e a cardiomiopatia hipertrófica são doenças genéticas que afetam o miocárdio e também apresentam alterações distintas no ECG. Além disso, doenças genéticas que afetam secundariamente o coração, como as distrofias musculares, podem causar padrões específicos no ECG, como ondas R amplas, ondas Q profundas e complexos QS.
11. Caracterização das Alterações Eletrocardiográficas em Situações Clínicas Específicas
Este tópico explora como diferentes condições clínicas e doenças influenciam o traçado do eletrocardiograma (ECG). Inclui a identificação de alterações eletrocardiográficas específicas associadas a condições como síndrome de Wolff-Parkinson-White, intoxicação digitálica, distúrbios eletrolíticos, e infecção por COVID-19, entre outras. A seção detalha as mudanças observadas no ECG para cada condição, fornecendo uma visão geral dos padrões característicos e recomendações para interpretação dos resultados.
12. O ECG em Atletas
Este tópico aborda as particularidades do eletrocardiograma (ECG) em atletas, destacando como as adaptações fisiológicas ao treinamento podem alterar o traçado do ECG sem implicar em alterações anatômicas. As alterações eletrocardiográficas são divididas em três categorias:
1) Achados Eletrocardiográficos Normais (Grupo 1), como aumento da voltagem do QRS e bradicardia sinusal, que são típicos e não requerem investigação adicional;
2) Achados Eletrocardiográficos Anormais (Grupo 2), que incluem padrões como ondas Q patológicas e bloqueios de ramo, necessitam de investigação para possíveis condições patológicas associadas à morte súbita;
3) Achados Eletrocardiográficos Limítrofes (Grupo 3), como desvio do eixo QRS e aumento do átrio, que são considerados para investigação adicional se apresentarem múltiplas alterações ou se houver sintomas ou histórico familiar relevante.
13. O ECG em crianças
A realização e interpretação de um eletrocardiograma (ECG) pediátrico requer uma avaliação cuidadosa da qualidade técnica do traçado e uma análise precisa do ritmo cardíaco, considerando as especificidades da faixa etária infantil.
14. O ECG durante estimulação cardíaca artificial
O ECG em pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) é caracterizado pela presença de espículas, que são artefatos resultantes da estimulação elétrica dos átrios e/ou ventrículos. A interpretação do ECG pode indicar o tipo de dispositivo e seu funcionamento com base na amplitude das espículas, que varia entre modos unipolar e bipolar. Os termos principais incluem espículas (estímulos elétricos), captura (despolarização artificial), e frequência básica (estimulação sem batimentos espontâneos).
Análises do ECG podem revelar a funcionalidade do DCEI, incluindo a perda de captura, falha de sensibilidade (oversensing ou undersensing), e arritmias associadas, como batimentos de fusão, pseudofusão, e taquicardias mediadas ou induzidas pelo marca-passo.
Leia também: Aprenda a escolher um aparelho de ECG para seu consultório ou clínica
15. Tele-eletrocardiografia
A tele-eletrocardiografia é uma aplicação da telemedicina que permite a realização e análise de eletrocardiogramas (ECG) à distância, utilizando tecnologias de comunicação para transmitir dados e laudos eletrônicos entre pacientes e médicos.
A tele-eletrocardiografia tem demonstrado benefícios significativos, como redução do tempo de tratamento em emergências e melhoria na detecção de condições como fibrilação atrial e síndrome de Brugada. O avanço tecnológico e a incorporação de inteligência artificial e dispositivos portáteis, como smartwatches e adesivos cardíacos, têm potencial para aprimorar ainda mais o diagnóstico e a monitorização cardíaca, embora desafios como custo, aumento da carga de trabalho e possíveis falsos positivos ainda precisem ser abordados.
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